Retour Format papier a choisir dans la fenêtre d'impression : 127 x 305 mm, portrait, sans mise à l'echelle, marges a zéro.
A vérifier avant d'engager un formulaire numéroté : numéro BCE manquant, il est exigé sur le reçu.
Lejeune Rayan
Mutualité de démonstration Sud
00000000097
Rue de l'Exemple 1, 1000 Bruxelles
Lejeune Rayan
Dr Martin, pédiatre
28
08
25
10000000000
27
09
25
12
09
25
11
09
27
41,13
Tom Exemple, INAMI 6-00000-22-222, Rue de la Démonstration 1
1000 Bruxelles
12/10/2026
12/10/2026
41,13
04/09/2026
713311
18/09/2026
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25/09/2026
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