Retour Format papier a choisir dans la fenêtre d'impression : 127 x 305 mm, portrait, sans mise à l'echelle, marges a zéro.
A vérifier avant d'engager un formulaire numéroté : numéro BCE manquant, il est exigé sur le reçu.
Simon Nathan
Mutualité de démonstration Sud
00000000097
Rue de l'Exemple 1, 1000 Bruxelles
Simon Nathan
Dr Simon, neuropédiatre
15
05
25
10000000000
14
06
25
30
05
25
29
05
27
4,00
Tom Exemple, INAMI 6-00000-22-222, Rue de la Démonstration 1
1000 Bruxelles
12/10/2026
12/10/2026
4,00
02/10/2026
733316
09/10/2026
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