Retour Format papier a choisir dans la fenêtre d'impression : 127 x 305 mm, portrait, sans mise à l'echelle, marges a zéro.
A vérifier avant d'engager un formulaire numéroté : numéro BCE manquant, il est exigé sur le reçu.
Dupont Léa
Mutualité de démonstration Sud
00000000097
Rue de l'Exemple 1, 1000 Bruxelles
Dupont Léa
Dr Lambert, ORL
26
11
25
10000000000
26
12
25
11
12
25
10
12
27
76,74
Tom Exemple, INAMI 6-00000-22-222, Rue de la Démonstration 1
1000 Bruxelles
12/10/2026
12/10/2026
76,74
02/10/2026
718314
09/10/2026
718314