Retour Format papier a choisir dans la fenêtre d'impression : 127 x 305 mm, portrait, sans mise à l'echelle, marges a zéro.
A vérifier avant d'engager un formulaire numéroté : numéro BCE manquant, il est exigé sur le reçu.
Hendrickx Mila
Mutualité de démonstration Sud
00000000097
Rue de l'Exemple 1, 1000 Bruxelles
Hendrickx Mila
Dr Martin, pédiatre
12
10
25
10000000000
11
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25
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10
25
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10
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38,37
Tom Exemple, INAMI 6-00000-22-222, Rue de la Démonstration 1
1000 Bruxelles
12/10/2026
12/10/2026
38,37
09/10/2026
713311