Camille Renard, logopède agréé INAMI 6-00000-00-000
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède, tiers payant
N° 2026-003 ·
Établie le 12/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Bogaert Tom |
| Date de naissance : | 29/06/1964 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Nord |
| Prescrit par : | Dr Simon, neurologue |
| En date du : | 09/02/2026 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 11/03/2026 |
| Pour la période du : |
24/02/2026 au 23/02/2028 |
| Code : | 712611 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 07/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| 14/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| 21/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| 28/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| Total |
4 |
|
308,20 € |
| Total des honoraires | 308,20 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 264,20 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 44,00 € |
Patient BIM / VIPO : non.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Communication structurée : +++202/6000/00394+++
Je soussigné Camille Renard, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-00-000, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Camille Renard · INAMI 6-00000-00-000
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be